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作者：王楓荻、陳斌，南京醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科肉毒桿菌毒素（BT）的微滴注射療法作為一種用途廣泛的“化學換膚術”，近年來被應用于除皺、改善膚質、提亮皮膚光澤、收縮毛孔、減少汗液及皮脂分泌、改善痤瘡、塑形及祛除瘢痕等各個方面。本文就BT微滴注射的概念、優勢、具體操作、在皮膚美容中的應用及其可能機制作一綜述。1BT微滴注射技術的產生及其概念BT是肉毒桿菌產生的神經毒素，其生物學作用是在神經肌肉接頭處阻滯神經末梢釋放乙酰膽堿，從而導致肌肉松弛麻痹，適用于表情肌過度收縮所致的動力性皺紋。Carruthers等[1]于1992年首次應用BT注射改善眉間皺紋。接受這種肌內注射方式的患者察覺到自己的皮膚變得柔和、光滑及緊致，但許多患者反映注射部位變得僵硬，因為局部肌肉力量減弱，一些患者甚至發現無法自然地表達感情，患者需要的不僅是光滑、年輕的面容，還需要自然的表情。正是由于這種更高的要求，傳統的注射技術得到改良，微滴注射技術由此產生，并得到迅速發展。微滴注射是指將BT多點、小劑量注射到真皮層或真皮層與肌層之間[2]，與傳統注射方式相比，微滴注射以相對低濃度、更淺層的注射方式得到了良好的美容效果，同時從一定程度上彌補了傳統注射技術的缺陷，即注射后出現面部肌肉僵硬、表情呆板不自然的所謂“板狀面容”。微滴注射在改善面容的同時盡量避免了對表情的影響，注射效果更加自然，目前正被越來越多的學者關注。2BT微滴注射在皮膚美容中的臨床應用2.1除皺皺紋是常見的美容問題，皺紋形成與表情肌過度收縮、局部組織松弛及皮膚彈性降低等因素有關。傳統BT除皺技術因其效果良好和操作方便受到廣泛認可，為解決注射后表情不自然這一問題，臨床醫生進行了很多的嘗試。Steinsapir等[3]對227例患者雙側眉部及眉間區域注射BT（商品名：Botox），每點0.33～0.66U，每例患者60～100點，注射點不低于眉毛下緣，深度為真皮層及表情肌嵌入真皮部分。通過圖像分析軟件定量分析患者注射前、后療效，證明本法能夠有效減少眉間紋及額紋，且相較傳統注射方法更好地保留了眉部與額部的表情表達能力。2.2面部提升隨著年齡的增長，皮膚彈性降低，重復的肌肉收縮、重力作用及降肌力量大于提肌等因素導致面部下垂，BT可有效地糾正這種下垂作用。Sapra等[4]在一項隨機單盲研究中，將10例患者分為2組，分別于雙側面部皮內注射不同品牌（Botox和Dysport）的BT，一組左側面部注射Botox，右側面部注射Dysport，另一組左側面部注射Dysport，右側面部注射Botox；每例患者每點注射Botox0.5U，Dysport1.25U，每側注射點約100個，每點間隔1cm；2周后通過Visia照片、Vectra3D照片與量表進行評估，結果示2組患者面部提升效果明顯，鼻唇溝和口角紋減輕，雙側面部的皮膚質地得到改善，表明BT的微滴療法有顯著的面部提升作用,且不同的BT產品的注射效果差異無統計學意義（P0.05）。2.3改善下頜輪廓通常下頦和頸部的角度為90°～120°，而頦下脂肪堆積、局部組織松弛等可導致頦頸角變鈍。Wu[5]使用Botox注射于頸闊肌對應的皮內及皮下區域，每點0.06～0.1U，注射點約200個，結果顯示患者頦頸的角度重新變得銳利，下頦也顯得突出，同時患者自覺頸部與下頜區域的皮膚變得緊致，其機制可能是附著在皮膚上的頸闊肌淺層肌纖維張力由于BT的阻滯而減弱，局部牽拉作用降低。有些患者為了瘦臉在咬肌處注射BT，術后常出現下頜輪廓變鈍現象，頸闊肌區域微滴注射可改善這一現象[5]。2.4改善毛孔粗大及減少皮脂分泌BT微滴注射可以縮小粗大的毛孔，減少汗腺及皮脂腺的分泌，減輕痤瘡嚴重程度。Wu[2]使用Botox注射額部、鼻部及頰部等油脂分泌旺盛區域，每個注射點0.1～0.2U，注射間隔0.5～1cm，注射深度為真皮層。通過Visia對頰部注射前、后比較，結果顯示反映皮脂產物的卟啉數量減少，毛孔數量降低，皮膚均勻度得到改善。因此對于面部粉刺、油脂分泌多與毛孔粗大等美容問題，BT微滴療法是一個有效的解決方案。曾東等[6]使用BT微滴注射治療53例毛孔粗大患者的雙側頰部（眶下部及顴部），每點皮內注射0.1～0.2U，每位患者約40個注射點，總量4～8U，相距1cm；治療效果由其他醫生評價和患者自我評價，術后2周～3個月隨訪，治療區毛孔顯著縮小，皮膚質地得到改善。盡管效果只持續了4個月，但其克服了傳統注射方法引起的表情僵硬及其他不良反應，且有嫩膚的效果，患者的滿意度較高，值得臨床推廣。2.5嫩膚皮內注射BT可以改善皮膚質地，使皮膚緊致光滑，從而達到嫩膚效果。Chang等[7]在一項針對9例患者的雙盲研究中，一側面部皮內注射Botox（0.2U每點，總量20～25U，相距1cm），另一側面部注射等量生理鹽水；其中6例患者注意到兩側面部存在“非對稱效應”，并認為注射BT一側面部皮膚更為緊致和平滑。此項研究中的8例受試者雙側面部于試驗前及注射8周后行組織病理檢查，蘇木精-伊紅（HE）染色示兩側面部淺層真皮Ⅰ型前膠原染色密度均有上升，Masson染色示兩側膠原沉積增加。推測由于針刺本身的物理損傷導致兩側膠原均有增生，但因無法對兩側膠原增生量化，故無法比較兩側差異，但臨床效果與患者反饋均表明BT微滴療法取得更好的嫩膚效果。除此之外，Oh等[8]證明用BT處理成纖維細胞后，細胞內Ⅰ型前膠原升高，故BT可能通過增加Ⅰ型前膠原從而達到嫩膚作用。2.6酒渣鼻酒渣鼻是一種發生在顏面中部，以皮膚潮紅、毛細血管擴張及丘疹、膿皰為主要表現的慢性皮膚病。Dayan等[9]報告微滴注射治療酒渣鼻患者，每點注射Botox約0.7U，間隔0.5cm，注射部位為雙側頰部及鼻部，總劑量為頰部8～12U，鼻部約5U；1周內觀察到紅斑減少，炎癥反應減輕，效果持續3個月。其機制為BT抑制了乙酰膽堿與血管活性腸肽的釋放，后兩者是引起酒渣鼻面部潮紅的主要物質；此外，多數酒渣鼻患者以過量的皮脂為特征，BT注射后減少了皮脂分泌，從而減輕疾病嚴重程度。2.7瘢痕與瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩是指皮膚結締組織對創傷的反應超過正常范圍，大量結締組織增殖和透明變性形成的過度增長。盡管缺乏單獨使用微滴注射治療瘢痕疙瘩的相關報道，但BT傳統療法治療瘢痕疙瘩在多個研究中被證明有效，常寧等[10]一項Meta分析提示術后行BT注射對切口愈合效果有積極意義。Wu[2]在治療瘢痕疙瘩與肥厚性瘢痕時，微滴注射BT聯合強脈沖光（IPL）和曲安奈德，取得良好效果；具體操作為先使用640nmIPL處理瘢痕區域，隨后用Botox微滴療法注射瘢痕及其周圍臨近皮膚，再注射曲安奈德直到其發白。其機制可能為病灶內的微量BT誘導細胞凋亡，降低肌動蛋白與肌球蛋白在創傷邊緣的張力。此外，BT與曲安奈德存在協同作用，不僅可以降低曲安奈德的使用劑量及其不良反應，同時使瘢痕外觀上的紅腫得以消退，減少瘢痕的快速復發時間。在治療新生瘢痕且并未形成瘢痕疙瘩的患者時，單獨使用BT微滴療法也可能取得滿意的效果。3微滴注射的優勢BT微滴注射技術與傳統注射技術的最大區別為：①微滴注射層次更淺，注射進入真皮或皮下層；②藥物濃度更低、劑量更小，可將傳統注射中BT的一個注射點劑量分布于10～20個注射點，BT微滴注射依賴于以分散的微滴形式單點注射少量的BT，在達到美容效果的同時極大程度上減少了并發癥的發生，故而注射更精確及更安全。4微滴注射的具體操作傳統方法是將100UBT加入2～2.5mL無菌生理鹽水中稀釋，向目標肌內注射2～4UBT，而微滴注射將2U注射液分成10～20個微滴，濃度更低，用30號針頭，采用網格狀注射，間距通常為1cm，緩慢、均勻注射。為達到更平穩的注射效果，可在單點注射更小的劑量，注射間距為0.5cm。BT的微滴療法對操作技術有一定要求。首先，應精確了解面部肌肉、神經及血管解剖結構。其次，BT注射深度為真皮層或真皮下，注射劑量小，通常注射點出現小的白色“皮丘”或注射液從臨近點輕微溢出表明注射層次正確[5，11]。操作者一般需要更多訓練，可用1mL注射器配30號針頭，注滿鹽水，向桌面注射小滴珠，以熟練掌握定量手感，注射須緩慢和均勻。臨床操作中，如果注射深度過深到達深部肌層或注射劑量過大，BT均可能擴散至非治療目標區域，導致深部肌肉麻痹等不良反應，故臨床醫生加強注射練習是非常必要的。5微滴注射的可能機制因BT的微滴療法注射層次位于真皮層或真皮與肌層之間，大部分學者認為微滴注射治療的首要機制依然是肌肉麻痹，從而達到除皺與提升效果。例如，通過削弱降眉肌與眉間肌張力達到祛除眉間紋的效果[3]，通過削弱頸闊肌向下的牽拉作用祛除頸紋及提升頸部皮膚[5]。但其削弱了淺表肌纖維的作用而不影響深層肌運動，故并發癥較傳統療法更少。BT皮內注射可抑制多種受體的釋放，其中以膽堿能受體為主。皮脂的產生受乙酰膽堿的影響，BT通過抑制乙酰膽堿受體，使皮脂產生相對減少[12]。ROSE等[13]用光度法測量Dysport皮內注射前、后患者局部皮脂產量，結果示治療后皮脂分泌顯著降低，這可能與BT對毛囊皮脂腺單元的神經調節導致其中的膽堿能受體受到抑制有關。Shah等[11]在面部T字區皮內注射Botox，注射后皮脂分泌減少和毛孔縮小，推測BT通過影響乙酰膽堿受體，減少皮脂產物，從而減少面部粉刺及縮小毛孔，使皮膚外觀平整光澤。此外，多次針刺導致的機械性刺激能增加膠原合成，這一點正吸引越來越多的學者關注并行進一步研究。Kapoor等[14]報告一項分離性面部試驗研究，結果顯示同一患者雙側面部皮內注射Botox與生理鹽水，從注射前、后的照片對比及評分看，皮膚質地和緊密性都得到總體改善，對此的解釋為注射時針刺導致的微小創傷誘導了膠原再生。與此相反，Wanitphakdeedecha等[15]使用Dysport與生理鹽水皮內注射同一患者的雙側面部，結果顯示2周后面部提升的有效率分別為40.9%與4.5%。上述2項研究結果相差較大，還需要更大樣本量來驗證。BT傳統注射技術的主要不良反應有：表情呆板不自然、眉下垂、上瞼下垂及注射部位緊繃感等，Ramey和Woodward[16]認為通過更表淺、劑量更低的注射可以有效減少這些并發癥，BT微滴注射治療符合這一要求。盡管有少量微滴擴散至非目標區域，所造成的局部肌肉弱化作用仍較傳統注射輕，故而并發癥較傳統注射更少。盡管目前臨床研究證實BT微滴注射療法安全有效，但其仍普遍存在以下問題：①樣本量小，結果易存在一定偶然性，可能導致誤差；②缺乏評價臨床效果的客觀量化指標，即使患者對治療效果滿意，結果仍不能完全令人信服；③BT微滴療法的機制尚不明確，目前可能的機制大部分來自臨床醫生的分析與推論，還需做進一步的實驗研究；④治療效果持續時間較傳統方法短，一般維持3～4個月，最長半年。這些都需要在以后的研究中進一步探討與完善。BT微滴注射療法作為一種新的注射方式，臨床醫生應當充分考慮其特點與優勢，在更多的治療中突破現有的限制，尋求更好的發展。參考文獻略。來源：臨床皮膚科雜志，2017，46（9）：667-670.(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)

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